רבדי ביטוח הבריאות

רובד ראשון - חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע סל שירותי בריאות אחיד לתושבי המדינה. סל זה הנו הרובד הבסיסי של שירותי הבריאות בישראל, וכולל את השירותים הרפואיים והתרופות הניתנים לתושבי ישראל, בהתאם לתוספת השנייה לחוק (חוק ביטוח בריאות ממלכתי) ולצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שרותי הבריאות), התשנ"ה - 1995. המדינה מעבירה לקופות החולים את כספי המימון - לפי הקבוע בחוק - הכוללים תקבולי מס בריאות והשלמה מתקציב המדינה. קופות החולים מספקות את השירותים הרפואיים ברובד זה ומפוקחות ע"י משרד הבריאות. קופות החולים הפועלות במסגרת זו הן:

* שירותי בריאות כללית
* מכבי שירותי בריאות
* קופת חולים מאוחדת
* קופת חולים לאומית

רובד שני - השבנ"ים

תושבים המעוניינים בשירותים נוספים, שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה, יכולים לרכוש אותם בנפרד. אחת הדרכים העומדות לרכישת שירותים נוספים היא באמצעות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן), שמציעות קופות החולים. שירותים אלה ניתנים על פי אישורו של שר הבריאות, וכוללים שירותים רפואיים כגון:

* השתתפות ברכישת אביזרים שונים (מדרסים, משקפיים וכו').
* בחירת מנתח.
* רפואה משלימה.
* קבלת חוות דעת מרופאים מומחים.
* בדיקות הריון.
* ייעוץ דיאטני ועוד.

כיסויים אלה, מיטיבים את מצבו של החבר ביחס לזכויותיו בסל הבריאות, אך אין בהם מענה מספק לקטסטרופות רפואיות ו/או למצבים רפואיים בהם נדרשת זמינות באפשרויות בחירה של השירותים הרפואיים.
על השירותים הניתנים במסגרת השב”ן מפקח האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים והשב”ן במשרד הבריאות. קופות החולים מחויבות לצרף לשב”ן כל מבוטח החבר בהן, ללא קשר למצבו הרפואי, הכלכלי או לגילו. השירותים הכלולים בתוכנית ניתנים לכל העמיתים, באופן שוויוני.

רובד שלישי - ביטוח בריאות פרטי

חברות הביטוח מספקות רובד נוסף לסל הבסיסי ולשב"ן במסגרת ביטוח בריאות פרטי. ביטוחי הבריאות הפרטיים מספקים למבוטח מימון לשירותי בריאות שונים ולקטסטרופות רפואיות; מאפשרים למבוטח לבחור מנתח ובית חולים בארץ ובחו"ל; מבטיחים כיסוי רחב לתרופות שאינן בסל הבריאות וביצוע השתלות בחו"ל. הכיסויים הניתנים בביטוח פרטי הנם לעתים כיסויים מוספים, שאינם קיימים בקופת חולים, כגון ביטוח סיעודי, כיסויים תחליפים לאלו שבקופת חולים כגון בחירת מנתח, או כיסויים מרחיבים של הזכויות בקופת החולים.
ביטוח הבריאות הפרטי נמכר הן כביטוח פרט - למבוטחים בודדים והן כביטוח קבוצתי, דרך מקום העבודה או לחברי ארגונים שונים. פעילות החברות נמצאת תחת פיקוחו של המפקח על הביטוח, במשרד האוצר, ומוסדרת באמצעות חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים וחוק חוזה הביטוח, השומרים על זכויות המבוטח מתוך דאגה לאינטרס הציבורי והפרטי גם יחד.
חברות הביטוח מציעות למבוטחים מגוון רחב של פוליסות ביטוח בריאות, המקנות כיסויים ביטוחיים שונים. במקרים רבים משולבים בפוליסות כמה סוגי כיסויים ביטוחיים, ובמקרים אחרים יכול המבוטח לבחור בעצמו את הרכב הפוליסה.

תכנית ביטוח בריאות פרטי יכולה להציע כיסויים נוספים לסל, משלימים או תחליפיים:

* ביטוח מוסף - ביטוח המכסה שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות שמעניק ביטוח הבריאות הממלכתי או השב"ן. לדוגמה, בביטוח סיעודי תגמולי הביטוח משולמים במלואם על ההוצאה הרפואית כולה.
* ביטוח משלים - ביטוח המכסה הרחבה של שירותים הכלולים בסל הבריאות או בשב"ן, כגון: כיסוי עבור הוצאות מנתח פרטי, מעבר להוצאות שכוסו במסגרת השב"ן. בביטוח משלים, תגמולי הביטוח משולמים לפחות עבור ההפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המכוסות בסל הבריאות או בשב"ן.
* ביטוח תחליפי - ביטוח המכסה שירותים הכלולים בסל הבריאות או בשב"ן, אך מציע להם תחליף כגון: בחירה של מנתח פרטי, אשפוז בבית חולים פרטי ועוד. בביטוח תחליפי, תגמולי הביטוח משולמים במלואם, ללא תלות בכיסוי שמעניק הביטוח הממלכתי או השב"ן.

בשנים האחרונות, ובעיקר לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אנו עדים להתפתחות שוק ביטוחי בריאות פרטיים בישראל המחולק לביטוחי פרט (בפוליסות אישיות) וביטוחים בפוליסות קבוצתיות (לעובדים במסגרת מקום עבודה וכו').

הביטוחים הפרטיים

חברות הביטוח מציעות למבוטחים מגוון רחב של פוליסות ביטוח בריאות, המקנות כיסויים ביטוחיים שונים. להלן הכיסויים העיקריים הקיימים בביטוח בריאות פרטי:

ניתוחים בארץ

הכיסוי העיקרי שמספקות תכניות ביטוח הבריאות הפרטיות הוא הכיסוי בגין ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל. הכיסוי במרבית הפוליסות הנו "מהשקל הראשון", כלומר אין תלות במימון הכיסוי בזכאות הניתנת במסגרת רובדי הכיסוי הציבוריים. התשלום בגין ביצוע הניתוח יכול כשיפוי לכיסוי הוצאות.

ניתוחים בחו"ל

קיימים כיסויים המיועדים לכסות ביצוע ניתוחים בחו"ל באופן ספציפי וההוצאות המכוסות בכיסויים אלו מותאמות לצרכים של המבוטח בעת ביצוע הניתוח מחוץ לגבולות ישראל, הן מבחינת עלויות הניתוח והן מבחינת הוצאות נוספות כגון: טיסה, מלווה, עלות שהייה וכיו"ב.

טיפולים מחליפי ניתוח

בשנים האחרונות התרחבה משמעותית המגמה של שימוש בטיפולים רפואיים חדשניים להחלפת פעולות פולשניות, בטכנולוגיות טיפוליות בלתי חודרניות (NON INVASIVE), ומניעת הסיבוכים הכרוכים בחדירה לגוף - פגיעה ברקמות ובכלי דם וכיו"ב. הטיפולים הבלתי פולשניים מחליפים את הניתוחים הקונבנציונאליים ומאפשרים לחולה להירפא ולהחלים תוך זמן קצר בהרבה, ללא צורך בהתמודדות עם הליך ההחלמה הכרוך בניתוח.

השתלות

בהתאם להנחיות המפקח, חייב ביטוח להשתלות לכסות לפחות:

* השתלות של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם.
* השתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם.
* השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח.

במדינת ישראל מתבצעות ההשתלות באופן ציבורי בלבד ולכן מאפשר הכיסוי למבוטח לצאת לחו״ל. בכיסוי זה קיימת חשיבות רבה לניסיון ולקשרים הקיימים לחברת הביטוח עם מוסדות רפואיים בעולם, כך שהמבוטח יקבל שירות איכותי וזמין. יתרונות כיסוי זה אל מול המוצע על ידי סל הבריאות וקופות החולים הוא בתנאי הזכאות הנדרשים לקבלת המימון על ידי המערכת הציבורית.

טיפולים מיוחדים בחו״ל

במסגרת זו ניתן כיסוי לטיפולים וניתוחים שלא ניתן לבצעם בישראל ושללא ביצועם נשקפת סכנת חיים למבוטח. כיסוי זה נמכר בדרך כלל יחד עם כיסוי לביצוע השתלות.

ביטוח תרופות

ביטוח שנועד לסייע למטופל לממן תרופות אשר אינן ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות. בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, כולל כיסוי זה את המרכיבים הבאים:

* הכיסוי ניתן בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ואשר אושרו באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות המפקח לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח, או בגין תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות אך אינן מוגדרות בסל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, הדורש טיפול בתרופה זו.
* בנוסף, הפוליסות צריכות לכלול גם כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות, כאשר התרופה מאושרת באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות, אך לא לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח. זאת, בתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח, על ידי אחד מהגורמים או הפרסומים המפורטים בהנחיות.
* בביטוח תרופות, הכיסוי הינו לתרופה שנועדה לשם טיפול במצב רפואי, לרבות מניעת החמרתו או הישנותו.פוליסות לביטוח תרופות מכסות הוצאות על תרופות עד כדי תקרה של מיליון שקלים ויותר, ותקופת הביטוח בביטוח פרט היא לכל החיים. בחלק מהכיסויים של החברות השונות קיימת עלות השתתפות עצמית הקשורה להוצאה על תרופות אלו והיא נעה בין 5% ל 15%- מהעלות. בחלקן קיימת השתתפות עצמית בסכום מוגבל וקבוע מראש.

שירותים אמבולטוריים

הכיסוי לשירותים אמבולטוריים כולל טיפולים רפואיים ופרוצדורות רפואיות שאינן דורשות אשפוז בבית חולים כגון: בדיקות הדמיה שונות באמצעות רנטגן, בדיקת CT, בדיקת MRI, התייעצויות עם רופאים מומחים- שלא במסגרת קופות החולים, טיפולים פיזיותראפיים, טכנולוגיות מתקדמות, השתתפות בבדיקות במהלך היריון וכו'.

רפואה משלימה

השתתפות במימון טיפולים כגון: הומיאופתיה, אקופנטורה, כירופרקטיקה, רפלקסולוגיה, שיאצו ועוד.

לחזרה לביטוחי בריאות