האם עזבונו של מבוטח בביטוח תאונות אישיות שנהרג בתאונת דרכים שנגרמה חלקית עקב היותו שיכור, זכאי לפיצוי מכוח הפוליסה?
 

תא (חי') 13308-07-08 סאמח שמס (המנוח) נ' איי.איי.ג'י ישראל חברה לביטוח

המנוח היה מבוטח ע"פ פוליסת "ביטוח תאונות אישיות מושלם" אותה רכש באיי איי ג'י. הפוליסה כללה כיסוי ביטוחי בגין מקרה של 'מוות עקב תאונה'. המנוח מצא את מותו בתאונת דרכים ובדמו נמצאו רמות אלכוהול החורגות מהמותר בחוק. חברת הביטוח טענה לאי תחולתה של הפוליסה על המקרה נשוא התביעה ו/או לתחולתם של החריגים לפוליסה, מאחר ולטענתה, הפוליסה אינה מכסה 'מקרה ביטוח', כתוצאה משימוש באלכוהול – ודחתה את הכיסוי הביטוחי.

ביהמ"ש השלום קבע:
"נקבע בפוליסה כי הפוליסה אינה מכסה "מקרה ביטוח" שנגרם למבוטח ע"י או כתוצאה משימוש באלכוהול. בפוליסה קיימת הבחנה בין המונח "מקרה הביטוח" לבין המונח 'תאונה'. מכאן, שיש צורך בבחינת תחולתו של החריג ביחס לכל מרכיבי 'מקרה הביטוח'. על מנת שהנתבעת תזכה לתחולתו של החריג הנ"ל, יהא עליה להוכיח כי מקרה הביטוח (להבדיל מהתאונה עצמה), נגרם למנוח ע"י או כתוצאה משימוש באלכוהול.
המונח "תאונה" מוגדר בפוליסה כדלהלן: "אירוע פתאומי ובלתי צפוי מראש, אשר נגרם למבוטח במשך תקופת הביטוח, במישרין מהפעלת כוח פיזי על ידי אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין, אשר מהווה, ללא תלות בגורם אחר, את הסיבה היחידה הישירה והמיידית למקרה הביטוח. אין ספק כי המנוח מצא את מותו עקב תאונת הדרכים. אין ספק, כי תאונת דרכים הינה בבחינת אירוע פתאומי ובלתי צפוי. טענת הנתבעת לפיה רמת השכרות אליה הגיע המנוח הפכה את התאונה לאירוע וודאי, אין בה כל ממש. אין חולק כי התאונה ארעה בתקופת הביטוח. אין חולק, כי אותו אירוע פתאומי ובלתי צפוי נגרם במישרין מהפעלת כוח פיזי ע"י אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין. מדובר ברכב שהתהפך תוך כדי נסיעה. אותו אירוע פתאומי ובלתי צפוי מהווה את הסיבה היחידה הישירה והמיידית למוות, הנובע באופן ישיר ובלעדי מהתאונה.
מאחר והנתבעת היא שבחרה להגדיר את מקרה הביטוח כפי שהוגדר בפוליסה, לא תישמע מפיה הטענה כי מקרה הביטוח הוא "התאונה", ומכאן לא תישמע אף טענתה לפיה די לה באם תוכיח כי התאונה נגרמה ע"י או כתוצאה משימוש באלכוהול. משבחרה הנתבעת לעשות שימוש מעורבב בשני מונחים שהגדרתם מאוד קריטית מבחינת תחולתו או אי תחולתו של הכיסוי הביטוחי, אין לה להלין אלא על עצמה. כאמור, על מנת שהנתבעת תזכה לתחולת הסייג, עליה להוכיח כי "מקרה הביטוח" – כפי שהוגדר על ידה – הוא זה שנגרם ע"י או כתוצאה משימוש באלכוהול. יש לקבוע כי הנתבעת לא הצליחה להוכיח כי "מותו של המנוח הנובע באופן ישיר ובלעדי מהתאונה" נגרם ע"י או כתוצאה משימוש באלכוהול.
נמצא כי לתאונה היו מספר גורמים, כאשר הנקר שהיה בצמיג הקדמי שמאלי ברכבו של המנוח, היווה גורם אחד. ע"פ חקירת המשטרה ניתן לומר כי לכל היותר, השימוש באלכוהול ייתכן והיווה גורם אחד מני רבים שגרמו לתאונה, ובמצב זה לא תהא תחולה לחריג שבפוליסה. לתחולת החריג על הנתבעת להוכיח כי התאונה נגרמה כתוצאה משימוש באלכוהול, וזאת להבדיל מתאונה שנגרמה כתוצאה ממספר גורמים, שייתכן והשימוש באלכוהול היה אחד מהם".